Алгоритмы для жизни. Простые способы принимать верные решения - Том Гриффитс Страница 16

Но принцип милосердия не всегда столь однозначен. Остается сложная этическая проблема, касающаяся, например, исследований [по детским заболеваниям], имеющих степень риска выше минимального уровня при отсутствии в ближайшей перспективе непосредственной пользы для детей, включенных в эксперимент. Некоторые утверждают, что подобные исследования неприемлемы, но другие считают, что некий минимальный лимит исключит необходимость проведения многих исследований в будущем, обещая принести огромную пользу здоровью детей в перспективе. И здесь снова, как и во всех сложных ситуациях, различные требования, предусматриваемые принципом благодеяния, могут вступить в конфликт и поставить перед сложным выбором.

Один из основных вопросов, поднятых за время существования Бельмонтского отчета, звучит так: действительно ли стандартный подход к проведению клинических исследований предполагает свести к минимуму риски для пациентов? В традиционном клиническом испытании пациенты разделены на группы, и каждой группе назначается различное лечение на время проведения исследования. (Только в исключительных случаях испытания прекращают досрочно.) Цель данного способа – выяснить, какое лечение эффективнее, а не обеспечить каждому пациенту в отдельности наилучшую терапию. В этом случае он работает точно так же, как А/В-тестирование веб-сайта, когда определенные группы людей получают некий опыт в ходе эксперимента, который зарекомендует себя позднее. Но врачи, как и технологические компании, получают информацию о том, какой метод лучше, непосредственно в процессе исследования – информацию, которая может использоваться для улучшения результатов не только у будущих пациентов, но и у тех, кто уже вовлечен в испытание.

Миллионы долларов тратятся на исследования оптимальной конфигурации веб-сайта, но в клинических испытаниях последствия экспериментов с оптимальными методами лечения – это в буквальном смысле вопрос жизни и смерти. И все больше врачей и аналитиков полагают, что мы действуем неправильно: мы должны отнестись к проблеме выбора методов лечения как к задаче многорукого бандита и попытаться найти лучшие варианты терапии для пациентов еще в процессе исследования.

В 1969 году Марвин Зелен, гарвардский специалист по медико-санитарной статистике, предложил проводить «адаптивные» исследования. Одна из предложенных им идей заключалась в алгоритме случайной выборки по последнему успеху – этакий вариант принципа «победил – закрепи успех, проиграл – переключись», в котором возможность использования определенного лечения повышается с каждой победой и уменьшается с каждым поражением. Согласно методу Зелена, перед вами шляпа, в которой находится два шара, каждый из которых символизирует один из двух вариантов лечения, предполагаемых к изучению. Принцип лечения первого пациента определяется случайным образом, путем вытаскивания наугад любого шара из шляпы (после этого шар кладут обратно в шляпу). Если выбранное лечение оказывается успешным, то вы кладете в шляпу еще один шар, символизирующий данный способ лечения, – и теперь у вас есть три шара, два из которых – это успешное лечение. Если же выбранное лечение не приносит результатов, то в шляпу кладется еще один шар, обозначающий другой метод лечения, что повышает вероятность выбора альтернативы.

Алгоритм Зелена был впервые применен 16 лет спустя для изучения экстракорпоральной мембранной оксигенации, или ЭКМО, – революционного подхода к лечению дыхательной недостаточности у младенцев. Согласно разработанному в 1970-х годах Робертом Бартлеттом из Мичиганского университета методу ЭКМО, кровь, поступающая к легким, забирается, насыщается кислородом с помощью специального аппарата и возвращается к сердцу. Это радикальная мера, весьма рискованная (возможно даже осложнение в виде эмболии), но она предлагает реальный выход в ситуациях, когда других вариантов уже не остается. В 1975 году метод ЭКМО сохранил жизнь новорожденной девочке, которой даже искусственная вентиляция легких не обеспечивала достаточное количество кислорода. Сегодня эта девочка – счастливая сорокалетняя жена и мать. Но на первых порах процедура ЭКМО считалась более чем экспериментальной и первые ее испытания на взрослых не выявили особых преимуществ метода по сравнению с традиционными формами лечения.

С 1982 по 1984 год Бартлетт и его коллеги из Мичиганского университета провели исследование на новорожденных с дыхательной недостаточностью. Исследователи подняли вопрос, как они сами обозначили его, «этического аспекта проведения неапробированного, но потенциально спасающего жизни метода лечения» и не хотели «скрывать спасительное лечение от будущих пациентов ради случайного выбора традиционных назначений». По этой причине они прибегли к методу Зелена. Стратегия привела к тому, что один ребенок получил традиционное лечение и умер, а одиннадцати новорожденным подряд был назначен экспериментальный метод ЭКМО и все они выжили. В период с апреля по ноябрь 1984 года, после окончания официального исследования, еще десять новорожденных подпали под критерии лечения методом ЭКМО. К восьмерым из них этот метод был применен, и все восемь выжили. Двоих оставшихся пытались лечить традиционными способами, и они скончались. Эти цифры говорят о многом, но тем не менее вскоре после того, как Мичиганский университет завершил исследование ЭКМО, оно стало предметом многочисленных споров. Столь малое количество пациентов, получивших в рамках исследования традиционное лечение, значительно отличается от традиционной методики проведения испытаний, а сама процедура была высокоинвазивной и крайне рискованной. После публикации статьи профессор биологической статистики Гарвардского института общественного здравоохранения Джим Уор и его коллеги-медики тщательно изучили данные и пришли к выводу, что они «не оправдывают применение метода ЭКМО без дальнейшего углубленного изучения». Так Уор с коллегами организовали второе клиническое испытание в попытках сбалансировать обретение новых знаний с эффективным лечением пациентов, но используя менее радикальные методики. Они собирались случайным образом назначать пациентам либо ЭКМО, либо традиционное лечение, пока количество смертей в одной из групп не достигнет предварительно заданного показателя. Тогда назначение лечения всем пациентам в группах будет изменено на то, которое окажется более эффективным из двух.