Анестезиология и реаниматология. Конспект лекций - Марина Колесникова Страница 33

Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысила 1 г препарата.

Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2-L4) и запирательный нервы (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2-L3). Положение пациента при анестезии – на здоровом боку с согнутыми ногами. Ориентиры: остистый отросток 4-го поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка 4-го поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последней точки. Техника проведения анестезии. От остистого отростка 4-го поясничного позвонка в каудальном направлении проводят линию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанавливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка вкола иглы. После создания «лимонной корочки» иглу длиной 12–15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком 5-го поясничного позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечного отростка 5-го поясничного позвонка, игла входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на введение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или возникает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство «потери сопротивления» (или воздушный пузырек не деформируется). Этот тест указывает на что, что игла находится в фасциальном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения анестезии вводят 35–40 мл 1,5–2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина).

Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора местного анестетика при неправильном положении иглы, а также быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентрированного раствора.

Анестезия седалищного нерва из переднего доступа

Топография. Седалищный нерв берет начало от крестцового сплетения (L4-S3). Формируется в малом тазу и покидает полость таза через подгрушевидное отверстие вместе с артерией. Медиальнее его проходит задний кожный нерв, а также сосудисто-нервный пучок, состоящий из внутренней половой артерии, вены и полового нерва. В ягодичной области седалищный нерв располагается под большой ягодичной мышцей позади близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышцы бедра. На последней он располагается приблизительно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. Как правило, в верхней части подколенной ямки нерв делится на конечные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв проходит по середине подколенной ямки, располагаясь латеральнее и поверхностней подколенной вены и артерии, и вместе с сосудами входит в голеноподколенный канал. Большеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени, все мышцы подошвы стопы, кожу задней поверхности голени, пятки и латерального края стопы. От седалищного нерва отходят ветви к тазобедренному суставу. В области ягодичной складки он лежит поверхностно под широкой фасцией бедра кнаружи от длинной головки двуглавой мышцы бедра. Общий малоберцовый нерв идет вдоль латеральной стороны подколенной ямки, огибая головку малоберцовой кости. От него идут ветви к коленному суставу и коже латеральной поверхности голени, он также иннервирует мышцы голени, тыльные мышцы стопы и кожу тыла пальцев стопы. Анестезию седалищного нерва проводят из переднего доступа. Ориентиры: передняя верхняя ось подвздошной кости и наиболее выступающая часть большого вертела бедренной кости.

Техника проведения анестезии. Пациент лежит на спине Передняя верхняя ость подвздошной кости и наиболее выступающая точка большого вертела бедренной кости соединяются между собой прямой линией, и из последней точки восстанавливается перпендикуляр на переднюю поверхность бедра. Длина перпендикуляра равна расстоянию между передней верхней остью подвздошной кости и большим вертелом бедренной кости Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции. При физиологическом положении нижней конечности после обработки кожи дезинфицирующим раствором и создания «лимонной корочки» иглу длиной 12–15 см направляют вертикально вниз до момента упора ее в малый вертел бедренной кости. После соскальзывания иглы с малого вертела, не меняя основного направления, иглу проводят еще глубже – на 4–5 см до возникновения парестезии. Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости и, повернув конечность внутрь на 7—10°, снова продвигают иглу до появления парестезии у пациента.

Анестезия седалищного нерва из заднего доступа

Техника проведения анестезии. Больной лежит на здоровом бок у, анестезируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45–60°. От наиболее выступающей части большого вертела бедренной кости проводят прямую линию к задней верхней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4–5 см. Окончание перпендикуляра служит точкой проекции седалищного нерва. Иглу вкалывают под углом 90° к фронтальной плоскости тела пациента и продвигают ее до получения парестезии или соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальное первоначальною вкола. Получение парестезии обязательно. Вводят 20–25 мл 2 %-ного раствора лидокаина (тримекаина). Техника анестезии не изменится, если больной будет лежать на животе.

Анестезия в подколенной ямке

Для проведения оперативных вмешательств на голени и стопе достаточно анестезировать большеберцовый и малоберцовый нервы в подколенной ямке. Положение пациента – на здоровом боку или на животе. Ориентиры: сухожилия двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра, надколенник, икроножная мышца. Топография. Подколенная ямка содержит клетчатку, сосуды, нервы и лимфатические узлы. Верхнюю наружную границу образует сухожилие двуглавой мышцы бедра, верхнюю внутреннюю – сухожилия полуперепончатой и полусухожильной мышц, снизу и снаружи – латеральная головка икроножной мышцы, а нижнюю внутреннюю составляет медиальная головка икроножной мышцы. Проекция верхнего угла подколенной ямки большей частью соответствует верхнему краю надколенника в верхнем углу ромбовидной ямки седалищного нерва и разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Последний от верхнего края направляется к латеральному краю икроножной кости и полуспирально обвивает шейку головки малоберцовой кости. В подколенной ямке наиболее поверхностно по средней линии проходит большеберцовый нерв, глубже и кнутри от него лежит вена, а еще глубже и кнутри, ближе к кости, – подколенная артерия.

Техника проведения анестезии. Верхний угол ромбовидной ямки находится на уровне верхнего края надколенника. Точка вкола лежит на 1–1,5 см ниже верхнего угла на биссектрисе, опущенной из этого угла, образованного снаружи сухожилием двуглавой мышцы бедра, изнутри – сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц бедра. Направление движения иглы строго вертикальное при положении пациента на животе до получения парестезии большеберцового нерва. При отсутствии парестезии иглу направляют веерообразно, подтягивая ее каждый раз на уровень подкожной клетчатки. После аспирационной пробы вводят 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Для блокады общего малоберцового нерва из этой же точки иглу направляют латерально под углом 30–45° к фронтальной плоскости. После получения парестезии вводят 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина. Осложнений и противопоказаний нет.