Болезни кишечника - С. Трофимов Страница 58

Обязательно необходима полная колоноскопия. Цитологически в мазках-отпечатках с опухоли определяют ее морфологию и воспалительные изменения. Пунктаты увеличенных лимфатических узлов и метастатических узлов печени также оценивают цитологически.

Совпадение морфологического и клинического диагнозов обычно составляет 95,6 %.

Выполняют УЗИ прямой кишки, стенок мочевого пузыря, внутренних половых органов, подвздошных сосудов через переднюю брюшную стенку при наполненном мочевом пузыре.

Следующими признаками отличается ультрасонографически рак прямой кишки: стенка кишки локально утолщена от 10 мм и более в зависимости от степени инфильтрации кишечной стенки опухолевым процессом; структура стенки прямой кишки при раковом поражении нарушается, исчезает ее двухслойность; наружный контур стенки кишки становится неровным за счет неравномерного прорастания опухоли в окружающую клетчатку. На месте новообразования просвет кишки не обнаруживается.

Точность дооперационной диагностики глубины прорастания опухолью кишечной стенки составляет 82 %. Метастазы рака прямой кишки в регионарные лимфатические узлы I порядка при исследовании через переднюю брюшную стенку практически не выявляются.

Отдаленные лимфогенные метастазы локализованы по ходу аорты, подвздошных сосудов, в паховых областях, сонографически они определяются в виде округлых образований размером не менее 1 см. Точность диагностики отдаленных лимфогенных метастазов составляет 95 %. При прорастании рака прямой кишки в близлежащие органы отсутствует граница между ними. Прорастание опухоли в мочевой пузырь или влагалище проявляется утолщением стенки органа, хотя оно’ возможно и за счет перифокального воспаления. Точность диагностики прорастания опухолью соседних органов составляет 90,5 %.

При УЗИ Перифокальное воспаление раковой опухоли прямой кишки обнаруживается как утолщение стенки более 17 мм. Структура. опухоли может быть неоднородной (выявляется у 21,7 % больных); неоднородной с единичными полостными образованиями (у 70 % больных); у 9 % больных структура новообразования не изменена. Диагностика рака прямой кишки с помощью эндоректальной ультрасонографии основывается на определении опухолевого образования в области стенки кишки с нарушением ее пятислойной структуры в зависимости от степени опухолевой инфильтрации. При прорастании опухоли в окружающую клетчатку наружный контур неровный. Точность предоперационного определения глубины прорастания кишечной стенки опухолью составляет 93 %. Измененные лимфатические узлы I порядка выявляются в виде округлых образований размером от 0,3 см и более, располагающихся в параректальной клетчатке, представленных сигналами пониженной интенсивности.

Точность ультрасонографии в диагностике метастазов в регионарные лимфатические узлы составляет 85 %.

Характеризуется прорастание опухоли отсутствием соединительнотканной прослойки между кишкой и органом, утолщением стенКи полого органа. С помощью эндоректальной ультрасонографии можно выявить прорастание опухоли в подслизистую основу и мышечный слой, но методика информативна при стенозирующей форме рака прямой кишки.

Хирургическое лечение выполняется в два этапа — сфинктеросохраняющее (переднее удаление прямой кишки — чрезбрюшинное удаление — и брюшно-анальное удаление с низведением сигмовидной кишки) и операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением сигмостомы (брюшно-промежностная экстирпация). Перед операцией проводится лучевая терапия, что снижает частоту рецидивов.

Чаще всего выполняется чрезбрюшинное удаление (72,5 %), ранние послеоперационные осложнения при этой операции наблюдаются в 20 %, из них наиболее часто несостоятельность швов сигморектального анастомоза, причина которой в нарушении кровоснабжения сшиваемых концов кишки с развитием краевого некроза, технические дефекты.

Выполняется брюшно-анальное удаление (БАР) прямой кишки у 19,6 %, либо с низведением ободочной кишки в анальный канал и брюшно-анальное удаление с колостомой. Противопоказанием к наложению кодоанального анастомоза являются толстокишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли, сомнения в адекватности кровоснабжения дистальных отделов низводимой кишки. После операции развитие гнойных осложнений отмечается у 60 % больных, некроз кишки развивается в 28 %, послеоперационный перитонит развивается у 6,6 %, возникновение воспалительных процессов в полости малого таза прежде всего, связано с техникой выполнения операции.

Выделение кишки и формирование анастомозов проводится в условно-инфицированной зоне, что является основным фактором, предрасполагающим к возникновению гнойных процессов в клетчатке малого таза. Летальность после брюшно-анальной резекции (БАР) прямой кишки с низведением составляет 10 %. Брюшно-анальная резекция с колостомой предусматривает удаление прямой кишки до Тазового дна с формированием постоянного противоестественного ануса. Показания к выполнению дачной операции: местно-рас-пространенные опухоли, расположенные на расстоянии 6–8 см от наружного края анального канала, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, ожирение. После брюшно-анальной резекции с колостомой гнойные осложнения отмечены у 18 % больных.

Операция Гартмана предусматривает резекцию прямой кишки без наложения анастомоза с выведением одноствольной колостомы и ушиванием культи кишки. Показания к этой операции — запущенные опухоли верхнеампулярного и среднеампулярного отделов прямой кишки, когда наложение анастомоза у больных старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопряжено с большим риском развития несостоятельности швов, острая кишечная непроходимость, перифокальное воспаление в зоне опухоли. Гнойные осложнения после этих операций развиваются в 32 %, несостоятельность культи кишки — 5,4 %, летальный исход — 10,8 %.

Контактная радиотерапия применяется и с хорошим эффектом обычно в сочетании с 5 — флуороурацилом. Самостоятельная терапия этим препаратом приводит к частичной резорбции опухоли у 20 % больных. В ранней стадии опухоли анального канала после хирургической и лучевой терапии прогноз хороший.

Если лучевая терапия больным с фиксированными опухолями или рецидивами не проводилась на этапе первичного лечения, то ее назначают перед операцией в сочетании или без химиотерапии. При диссеминированной (распространенной) болезни химиотерапия должна быть начата как можно раньше.