Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова Страница 26

Ряд исследователей при WPW-синдроме рекомендуют проведение электрофизиологического исследования независимо от результатов стресс-теста и суточного мониторирования ЭКГ.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (СУИ QT) является потенциально смертельным, генетически обусловленным синдромом, способствующим развитию желудочковой аритмии. Встречается у одного из 2000 человек в популяции. В подтверждении этого синдрома решающее значение имеет ручное измерение интервала QT, поскольку точность компьютерного измерения значения QTc составляет 90–95 %. Точная оценка QTc может быть достигнута путем использования формулы Базетта (QTc = QT/√RR) при ЧСС более 50 и менее 90 уд/мин. Соответственно, для ЧСС менее 50 уд/мин рекомендуется повторная ЭКГ после легкой нагрузки для достижения ЧСС около 60 уд/мин. Для сердечных сокращений более 90 уд/мин требуется повторная ЭКГ после периода отдыха. Если присутствует выраженная синусовая аритмия, необходимо при изменении QTc использовать средний интервал QT и средний интервал RR. Оптимальны для подсчета QTc отведения II и V5.

Самый простой и эффективный способ подтверждения истинности QTc на основе компьютерного анализа – проверить вручную QT-интервал во II и/или V5 отведениях и определить, соответствует ли он измерению компьютерной программы. Если расхождение составляет менее 10 мс, можно считать компьютерный подсчет QT-интервала истинным. Если же измеренный вручную интервал QT отличается от измерения QT компьютера более чем на 10 мс, необходимо определить средний интервал RR, а QTc пересчитать с использованием формулы Базетта.

Последние уточненные критерии по интерпретации ЭКГ у спортсменов рекомендуют принимать за норму значения QTс-интервала у спортсменов-мужчин менее 470 мс, у женщин – менее 480 мс. Эти цифры дают наилучший баланс ложноположительных и ложноотрицательных результатов и составляют около 99-го процентиля, определенного Американской кардиологической ассоциацией и Американской коллегией кардиологов. Соответственно, значения QTc≥470 мс у спортсменов-мужчин и ≥480 мс у женщин требует дальнейшей клинической оценки данной находки у бессимптомных спортсменов.

Крайне важно, чтобы диагноз СУИ QT не ставился спортсмену лишь по одному симптому пролонгированного интервала QTc на ЭКГ, а проводилась дополнительная оценка, в т. ч. и генетический анализ. В исследовании Basavarajaiah S. et al. (2007) из 2000 обследованных элитных спортсменов только у семи (0,4 %) был отмечен длинный QTc (от 460 до 570 мс), на основании чего авторы сделали вывод, что QTc<500 мс при отсутствии симптомов или семейной предрасположенности крайне редко является истинным СУИ QT. Напротив, QTc≥500 мс был отмечен у трех спортсменов, у которых была подтверждена генетическая мутация (Basavarajaiah S. et al., 2007). Таким образом, QTc≥500 мс является абсолютным показанием для дальнейшего обследования. В частности, следует собрать подробный анамнез личной/семейной истории синкопов и пресинкопов, судорог, необъяснимых несчастных случаев с автотранспортными средствами, необъяснимого утопления и преждевременной необъяснимой внезапной смерти у родственников спортсмена моложе 50 лет. Если такой анамнез окажется положительным, спортсмена следует направить к электрофизиологу для оценки прогноза жизнеугрожающих состояний.

Если личная/семейная история отрицательная, следует провести повторную ЭКГ (в идеале – в другой день). Если на контрольной ЭКГ QTc будет ниже предыдущих значений, то, по уточненным рекомендациям, дополнительная оценка не требуется. Если же повторная ЭКГ по-прежнему покажет значение QTc≥500 мс, следует рассмотреть скрининговую ЭКГ родственников спортсмена первой степени родства (родителей, братьев или сестер) или направить спортсмена к электрофизиологу для диагностики СУИ QT. Также необходимо рассмотреть и оценить обратимые внешние факторы, способствующие удлинению QTc, такие как гипокалиемия или прием препаратов, способствующих удлинению интервала QT.

В любом случае, спортсмена с QTc≥500 мс следует отстранить от тренировок и соревнований и посоветовать обратиться к электрофизиологу, поскольку вероятность наличия СУИ QT и будущих неблагоприятных событий в этом случае резко увеличивается. Для уточнения диагноза могут потребоваться провокационное стресс-тестирование, а также генетическое исследование, которые должны быть выполнены и интерпретированы кардиологом, имеющим опыт в диагностике СУИ QT.

Клиническое значение короткого интервала QT и его минимальные цифры у спортсменов в настоящее время изучены недостаточно.

Обследование более чем 18 000 бессимптомных молодых британцев в популяции показало, что распространенность QTc<320 мс составляет всего 0,1 % (Dhutia H. et al., 2016). Однако в течение пятилетнего наблюдения ни у одного из лиц с коротким QT-интервалом не обнаружено обмороков или внезапной смерти. Исходя из крайне редкого выявления данного синдрома, уточненные рекомендации предлагают углубленное обследование спортсменов только при наличии клинических маркеров.

Синдром Бругада является наследственным первичным электрическим заболеванием, которое предрасполагает к желудочковой тахиаритмии и внезапной смерти при повышенном тонусе блуждающего нерва. На ЭКГ он характеризуется паттерном интервала rSr', повышением сегмента ST≥2 мм и инверсией конечной части зубца T в отведениях V1, V2 и V3. Хотя в настоящее время описаны три типа данного синдрома, считается, что только синдром I-го типа требует направления к электрофизиологу (Priori S. G. et al., 2013) (см. рис. 12).

Рис. 12. Синдром Бругада, тип I

Синусовая брадикардия и умеренное удлинение интервала PR (200–399 мс) являются особенностями спортивного сердца. Тем не менее, в соответствии с уточненными критериями, при ЧСС≤30 уд/мин или интервале PR≥400 мс, которые могут быть проявлением тренированности, рекомендуется проводить дальнейшую оценку сердечно-сосудистой системы. Такая оценка должна включать анализ хронотропного ответа на легкую аэробную нагрузку, такую как бег на месте или подъем по лестнице. В этой ситуации полезно провести врачебно-педагогическое наблюдение, чтобы обеспечить объективную оценку тренировочного процесса. Если ЧСС увеличивается, интервал PR нормализуется, а спортсмен не предъявляет жалоб и не имеет неблагоприятного анамнеза, дальнейшее тестирование не требуется. И наоборот, оценка должна проводиться, если ЧСС не увеличивается, интервал PR не укорачивается должным образом при нагрузке, а спортсмен имеет в анамнезе обмороки или семейную историю заболеваний сердца, случаев ВСС. В зависимости от клинической картины это может быть ЭхоКГ или суточное мониторирование ЭКГ.

АВ-блокада II (Mobitz Type II) и III степени (полная АВ-блокада) являются аномальными результатами на ЭКГ у спортсменов. Полную блокаду сердца следует дифференцировать с атриовентрикулярной диссоциацией (АВ-диссоциацией), которая является выражением автономного рассогласования между АВ и синусовой узловой модуляцией, но не является патологическим феноменом для спортсмена. Как и все другие функциональные нарушения, нагрузочная ЭКГ-проба позволяет дифференцировать АВ-диссоциацию и полную АВ-блокаду.