Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова Страница 25

При этом МРТ сердца обеспечивает также важную оценку при подозрении на гипертрофию миокарда, в т. ч. ГКМП, а также может помочь в выявлении фиброза сердца при стратификации риска ВСС. Если МРТ сердца недоступна, следует рассмотреть возможность использования эхокардиографии с контрастом. Для спортсменов с инверсией зубца Т в боковых и высоких боковых отведениях необходима регулярная визуализация сердца, в т. ч. и в динамике, даже если при начальной оценке патология не была выявлена.

В дифференциальной диагностике физиологической адаптации и кардиомиопатии у спортсменов полезной может оказаться оценка повышения J-точки ≥1 мм и сегмента ST перед инвертированным зубцом Т в V3 и/или V4 со 100 % отрицательной прогностической ценностью, причем независимо от этнической принадлежности атлета.

И, напротив, минимальное или отсутствующее повышение точки J (<1 мм) может быть признаком кардиомиопатии. У большинства «белых» спортсменов в возрасте старше 16 лет инверсия Т за пределами V2 должна подразумевать дальнейшую оценку для исключения АКМП. Важны в этом плане и другие патологические изменения на ЭКГ: широкие зубцы S, желудочковая эктопия с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса и эпсилон-волны. Для диагностики АКМП необходима комбинация тестов, включая эхокардиографию, МРТ сердца, холтеровское мониторирование и нагрузочное ЭКГ-тестирование.

Клиническое значение инверсии T-волн в нижних отведениях ЭКГ в настоящее время изучено слабо. Однако предполагается, что эти изменения нельзя отнести к физиологическому ремоделированию миокарда спортсмена и, следовательно, они требуют дальнейшего исследования, как минимум, проведения ЭхоКГ. При наличии показаний следует использовать МРТ сердца.

Депрессия сегмента ST относительно изоэлектричного сегмента PR широко распространена среди пациентов с кардиомиопатией и не является признаком физиологического спортивного сердца. Депрессия сегмента ST, превышающая 0,05 мВ (0,5 мм) в двух или более отведениях требует исключения структурной патологии миокарда с использованием эхокардиографии и МРТ сердца.

Ряд патологических расстройств, включая ГКМП, АКМП, инфильтративные миокардиальные заболевания, добавочные пути и трансмуральный инфаркт миокарда, могут приводить к появлению глубоких или широких зубцов Q. В этом случае следует прежде всего исключить неправильное наложение электродов.

Патологические зубцы Q регистрируются у спортсменов примерно в 1–2 % случаев и чаще встречаются у мужчин и чернокожих спортсменов. Ранее патологические зубцы Q для бессимптомных спортсменов определялись при более 3 мм в глубину или более 40 мс (кроме III и aVR) (Riding N. R., 2015). Однако на практике этот критерий стал распространенным источником ложноположительных результатов ЭКГ, поскольку он часто встречается у квалифицированных спортсменов и спортсменов с дополнительными проводящими путями. В связи с этим уточненные рекомендации изменили определение патологических зубцов Q у спортсменов, заменив его выявлением отношения Q/R≥0,25 или ≥40 мс в двух или более смежных отведениях (кроме III и aVR), что значительно уменьшает долю ложноположительных результатов без снижения чувствительности метода в диагностике кардиомиопатии.

В случае наличия уточненных признаков патологических зубцов Q следует провести ЭхоКГ и исключить, в частности, наличие дополнительного проводящего пути. Если эхокардиограмма является нормальной и нет других клинических данных за КМП или аномалии ЭКГ, никаких дополнительных кардиологических обследований, как правило, не требуется. При наличии дополнительных патологических находок следует рассмотреть возможность проведения МРТ сердца.

Для спортсменов старше 30 лет с подозрением на предшествующий инфаркт миокарда или при наличии факторов коронарного риска оправданным будет проведение стресс-тестирования.

ПБЛНПГ выявляется менее чем у одного из 1000 спортсменов, но часто встречается у пациентов с кардиомиопатией и ишемической болезнью сердца (Kim J. H., Baggish A. L., 2011). Эта патология всегда требует всесторонней оценки, включая эхокардиографию и МРТ сердца с перфузионным исследованием.

Неспецифическую внутрижелудочковую задержку, при которой любой комплекс QRS превышает 140 мс, в соответствии с уточненными рекомендациями также следует относить к патологическим изменениям ЭКГ у спортсмена. Эпидемиологические исследования неспецифической внутрижелудочковой задержки проводимости показали ее связь с повышенным риском ВСС у пациентов с кардиомиопатией. Значение этого феномена с нормальной морфологией QRS у здоровых, бессимптомных атлетов на сегодняшний день неясно (Dunn T. et al., 2015). Возможно, неспецифическая внутрижелудочковая задержка связана с нейро-опосредованным замедлением проводимости сердца и увеличением массы миокарда. Такое состояние требует углубленного кардиологического обследования и клинической оценки, прежде всего – проведения ЭхоКГ. Другие тесты могут быть рекомендованы в зависимости от ее результатов.

Предвозбуждение желудочков происходит, когда дополнительный путь проведения в миокарде идет в обход АВ-узла, что приводит к укорочению интервала PR, а иногда – к расширению комплекса QRS.

Риск ВСС у спортсменов считается низким, если на ЭКГ покоя на фоне синусового ритма отмечается интермитирующее предвозбуждение желудочков, что исключает необходимость в проведении нагрузочного тестирования спортсмена.

Отличительной особенностью синдрома Wolf-Parkinson-White (WPW-синдрома) являются: интервал PR<120 мс, наличие дельта-волны на восходящем колене зубца R и длительность QRS>120 мс. Синдром WPW встречается менее чем у одного из 250 спортсменов (Drezner J. A. et al., 2015). Наличие WPW-синдрома может стать для спортсмена фактором риска развития фибрилляции желудочков и требует стратификации этого риска (см. рис. 11).

Рис. 11. Синдром WPW у спортсмена 16 лет

Неинвазивная стратификация WPW-синдрома должна начинаться с проведения нагрузочного стресс-теста. Исчезновение признаков предвозбуждения при высокой ЧСС дает основание оценить риск ВСС для спортсмена как низкий. Прогноз в случае короткого PR-интервала без расширения комплекса QRS и дельта-волны у бессимптомного спортсмена рассматривается как благоприятный для занятий спортом.

24-часовой мониторинг ЭКГ проводят в условиях интенсивных тренировок, способствующих синтезу высоких концентраций катехоламинов, что может модифицировать рефрактерный период добавочного пути. ЭхоКГ должна назначаться ввиду частой ассоциации WPW-синдрома с аномалией Эбштейна и кардиомиопатией. В ситуации, когда неинвазивное тестирование оказывается неубедительным, следует рассмотреть необходимость электрофизиологического исследования сердца. Если самый короткий предварительно возбужденный интервал RR составляет ≤250 мс, то риск ВСС может быть оценен как высокий. В этом случае рекомендуется транскатетерная абляция добавочного пути проведения (M. I. Cohen, et al., 2012).