Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Гаврилова Страница 22

Этот вывод полностью подтверждается данными многочисленных исследований. Так, например, при обследовании 723 элитных спортсменов по программе «Проверь свое сердце», участвовавших в летней Универсиаде 2017 г. в Тайбэе (Adea J. B. et al., 2020), ЧСС у спортсменов в среднем составила 63,94 ± 10,6 уд/мин. При этом минимальной она оказалась именно у спортсменов, тренирующих качество выносливости, и составила 60,5 ± 11,76 уд/мин (см. табл. 7).

Таблица 7

Результаты обследования 723 элитных спортсменов

O. Huttin et al. (2018), обследовав 2484 элитных футболиста мужского пола из Французской профессиональной футбольной лиги, показали, что средняя частота сердечных сокращений у спортсменов составила 60 ± 11 уд/мин и только 17 % спортсменов имели синусовую брадикардию менее 50 уд/мин.

Обсуждая вопрос брадикардии у спортсменов, следует прислушаться и к тем исследователям, которые рассматривают выраженную синусовую брадикардию у спортсменов как дополнительный независимый фактор риска развития фибрилляции предсердий за счет сокращения рефрактерного периода предсердий (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M, 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A. D. et al., 2018).

Накопленные данные в области физиологии спорта показывают, что ЧСС у спортсменов менее 40–45 уд/мин, в зависимости от направленности тренировочного процесса, требует определенной настороженности также и с точки зрения диагностики явлений перетренированности как проявления гипоадренергии (маладаптации по Э. В. Земцовскому) (Земцовский Э. В., 1995). Другими словами, выраженная брадикардия у спортсмена может свидетельствовать об исчерпании адренергических стресс-реализующих систем организма, их недостаточной реакции на нагрузку, что препятствует формированию структурного следа адаптации в виде изменений морфологии и функции ССС, возникновению новых связей между регулирующими системами организма. В результате в миокарде нарушается метаболизм, происходит структурное ремоделирование синоатриального узла и его ионных каналов (Grimsmo J. et al., 2010; Wilhelm M, 2011; Morseth B. et al., 2016; Elliott A. D. et al., 2018; Гаврилова Е. А., 2019), прежде всего – понижение регуляции кардиостимулирующего ионного канала HCN4 (D'Souza A., 2014; D'Souza A. et al., 2017). Это может приводить к возникновению брадизависимых нарушений ритма сердца. Неоценимую помощь в диагностике этого состояния оказывает проведение ритмо-кардиографии и нагрузочных проб (Гаврилова Е. А., 2015).

Что касается спортсменов младше 18 лет, то, по данным Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, выраженная брадикардия диагностируется в различных возрастных группах при показателях ЧСС ниже тех, которые представлены в таблице 8.

Таблица 8

ЧСС при выраженной брадикардии у детей и подростков

(данные Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России)

Среди ученых нет однозначного мнения о допустимых синусовых паузах на ЭКГ покоя. Обзор литературы по данной теме, предпринятый в 2016 г. T. Senturk et al. (2016), позволил авторам прийти к заключению, что порог 3-секундной паузы не должен использоваться в отрыве от клинических данных для исключения потенциальной патологии у спортсменов. По мнению М. А. Школьниковой (2009), продолжительность пауз ритма у детей не должна превышать 1500–1880 мс.

Повышение тонуса блуждающего нерва способствует развитию у спортсменов не только синусовой брадикардии, но и синусовой аритмии. Отражением синусовой аритмии служит показатель ∆R-R – вариационный размах R-R интервалов ЭКГ, или максимальная амплитуда колебаний значений кардиоинтервалов. ∆R-R рассчитывается как разница между максимальным и минимальным R-R интервалом в ЭКГ записи. Многие компьютерные программы анализа ЭКГ включают этот показатель в стандартный протокол заключения. ∆R-R отражает вариабельность ритма сердца, по степени которой можно судить как о тренированности спортсмена, так и о его здоровье и функциональном резерве (Гаврилова Е. А., 2017; Gronwald T., Hoos O., 2020).

Среди специалистов нет единой точки зрения в вопросе о норме данной величины для спортсменов. В проведенных нами исследованиях в сборной и резерве Санкт-Петербурга по лыжным гонкам (Гаврилова Е. А., Чурганов О. А., 2012) у 31 лыжника с высокими аэробными способностями (значения МПК более 60 мл/кг/мин) ∆R-R в тренировочном периоде в среднем составил 489,6 мс против 376,5 мс у 98 лыжников с МПК менее 60 мл/кг/мин (р<0,01). Применение метода стандартов позволило заключить, что МПК более 60 мл/кг/мин следует ожидать у лыжников при ∆R-R от 500 мс. Наблюдения за элитными спортсменами показывают, что повышение их квалификации сопровождается увеличением показателя ∆R-R порой до более 600 мс. По данным А. Д. Викулова (2005), с ростом спортивного мастерства ∆R-R увеличивается с 320 мс у физкультурников до 753 мс у мастеров спорта международного класса.

Одновременно, как показывает проведенный нами анализ отечественных публикаций по данной проблеме, за период с 50-х гг. прошлого столетия, ∆R-R у спортсменов, как и их тренированность, растут с каждым десятилетием, и каждое последующее поколение спортсменов имеет значение ∆R-R выше, чем предыдущее: в 1951 г. оно в среднем составляло 150 мс (по А. Н. Крестовникову), в 1963 г. – 300 мс (по Л. А. Бутченко), в 1979 г. – 500 мс (по Э. В. Земцовскому), в 2005 г. – 753 мс (по А. Д. Викулову) (см.: Гаврилова Е. А., 2019).

Сегодня совершенно очевидно, что в каждом конкретном случае вопрос о происхождении выраженной синусовой аритмии должен решаться с учетом спортивного анамнеза и наличия (отсутствия) патологии со стороны ССС у спортсмена, поскольку высокое значение ∆R-R может означать как высокое функциональное состояние, так и нарушение ритма сердца, а также его парасимпатической регуляции. Кроме того, даже при отсутствии аритмии, ∆R-R более 600 мс может свидетельствовать о нарушении процессов адаптации (гиперадаптозе) и снижении функционального состояния у спортсмена. Большое значение в выяснении происхождения высоких значений ∆R-R играет проведение спортсменам ритмокардиографии до и после пробы с физической нагрузкой, при которой в норме вариабельность ритма будет значительно падать, а напряжение систем регуляции расти. При патологии (в том числе – при перетренированности) картина, как правило, обратная – отмечается отсутствие снижения или даже рост вариабельности и уменьшение регуляторных влияний на ритм сердца (Гаврилова Е. А, 2017).

Другими, менее распространенными маркерами повышенного тонуса блуждающего нерва являются атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) 1 степени и АВ-блокада II степени (тип Мобитц I – периодика Венкебаха), предсердные эктопические ритмы, в т. ч. нижнепредсердный ритм и миграция водителя ритма по предсердиям, признанные, согласно международным рекомендациям по интерпретации ЭКГ спортсменов, типичными изменениями для тренированного спортсмена (Sharma S. et al., 2017).